尿石症是肾、输尿管、膀胱及尿道等部位结石的统称,是成年人泌尿系统的一种常见病。多数原发于肾脏和膀胱,输尿管结石往往继发于肾结石,尿道结石多是膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致。尿石症的发生率男性略高于女性,年龄高峰在25~40岁之间。其病因比较复杂,由多种因素促成,如全身性因素包括新陈代谢紊乱、饮食与营养、长期卧床、生活环境、精神、性别、遗传因素等;泌尿系统的局部因素如尿路感染、尿路慢性梗阻、异物等。按照尿石的成分,可分为含钙结石(如:草酸钙、磷酸钙)、感染结石(主要成分为磷酸镁铵和羟磷灰石)、尿酸结石(尿酸和尿酸铵)、胱氨酸结石等。值得注意的是在贫困地区,营养不良,易发生小儿膀胱结石,尿酸盐成分为主,取出后很少复发;而富裕地区,摄入过量动物蛋白与奶制品,营养过分,肾结石增多,草酸钙成分为主,治疗后复发率很高(60~80%)。 尿石症对健康的危害主要表现在结石对尿路的局部损伤,结石引起尿路梗阻和并发尿路感染三方面。局部损伤:小的结石可以在尿路内自由活动,容易磨伤尿路粘膜引起出血,这种局部损伤往往是比较轻的。大的比较固定的或鹿角型的尿结石,虽然疼痛并不厉害,但可长期压迫尿路粘膜,使上皮脱落、组织溃疡,以至结石与输尿管管壁形成粘连,严重的还可能引起癌变。急性梗阻引起肾绞痛,表现为患侧腰痛,剧烈难忍,可放射到下腹部、睾丸或阴唇。而慢性梗阻则有时症状不明显,常被忽略,临床上因结石导致肾功能丧失的病例还是不少见的,甚至少数发生在两侧,直接导致尿毒症。结石使尿液淤滞易并发感染,结石作为异物促进感染的发生,而感染可加速结石的增长,结石、梗阻、感染相互影响,共同引起肾实质损害。并非所有的结石都要积极处理,对无症状的肾盏小结石可采用食饵、药物姑息疗法,随诊观察。对结石直径小于8毫米、周边光滑、无明显梗阻者,经多饮水、运动、药物排石(中成药尿石通丸、西药解痉镇痛等)多能自行排出。而较大结石或引起梗阻者多需积极治疗。随着现代科学的进步,医疗器械的发展,尿石症的治疗取得突出进展,体外冲击波碎石(ESWL)和微创腔道手术广泛应用彻底改变了切开取石手术的传统。ESWL是利用体外产生的冲击波聚焦击碎体内的结石,使之随尿液排出体外,以治疗尿石病的方法。ESWL以及体外冲击波碎石机是20世纪末医疗界的重大事件,被誉为当代三大医疗新技术(CT、MRI、ESWL)之一。这项20世纪80年代初才诞生的技术是泌尿系结石治疗上的革命,被认为是一项安全、有效的治疗方法,经历20多年的临床应用,适应症由最初小于2厘米的一般肾结石发展到复杂肾结石及输尿管和膀胱结石,成为现代治疗结石(特别是较小结石)的首选。其主要禁忌症有:结石远端梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、安置心脏起搏器者、过于肥胖不能聚焦或因严重骨、关节畸形影响体位等。输尿管镜及经皮肾镜等微创技术近20年来不断改善进步,创伤较传统开放手术大大减小,效率则更高,成为治疗复杂肾、输尿管结石及ESWL治疗失败结石的主要方法。溶石疗法经临床和实验证明对尿酸、磷酸盐和胱氨酸结石有肯定疗效,但由于对占泌尿系统大多数的草酸钙结石疗效尚不理想,未能在临床普遍开展。由于尿结石发病与膳食之间关系极为密切,预防尿结石的措施就在于科学合理膳食,主要包括重视膳食纤维摄入(多吃谷类、薯类及新鲜蔬菜);增加含钙食物摄入如牛奶、鱼虾、海带等,(但注意不要通过服用钙剂来预防尿结石,过多服用钙剂反而有增加尿结石发病的危险);多吃含维生素丰富的食物,特别是维生素B6和K(绿色蔬菜如苜蓿、菠菜、卷心菜以及橘子等富含两种维生素)。而限制摄入含草酸量大的食物(巧克力、咖啡等)、动物蛋白质食物和高盐食物等。多饮水可以预防绝大多数尿结石的发生与复发。以前曾经认为水质硬可导致结石形成,然而经国内外研究人员发现,结石发病率与硬质水无关,即水质的软硬不是决定尿结石的主要因素。多饮水可增加尿液,能使结石盐的过饱和度降低,且增加尿液对尿路的冲刷减少结石的滞留。成人正常活动每日饮水保持在2000~3000毫升,才可使尿液浓度维持在一个较理想的水平。要合理选择液体的种类。患者可在总量相当的情况下一半饮水,另一半选择除咖啡、茶水以外的饮料。有人认为啤酒能利尿,可防止尿结石的发生,其实酿啤酒的麦芽汁中含有钙、草酸、鸟核苷酸和嘌呤核苷酸等酸性物质,它们相互所用,可使人体内的尿酸增加,成为尿结石的重要诱因。由于人体在深夜和清晨尿草酸钙过饱和度为最高,尿抑制活性最低,是结石形成的最佳时机,所以除平均分配日饮水量外,应选择在午夜饮1-2杯水,可使尿液结石盐的过饱和度降低,延缓结石的形成或长大。
如果您是一名老年男性,当您感到有尿意时,要站在厕所里等一会儿,小便才慢慢排出,且尿流变细、排出无力,您就需要进一步了解“前列腺增生”了。老年人排尿中断、排尿不畅是前列腺增生的强烈“信号”,而“前列腺增生症”是老年男性最常见的疾病之一,下面我们从病因、病理、危害、诊治及预防等各个方面简单谈一下。一、前列腺增生的病因前列腺增生,英文名为Benign Prostatic Hyperplasia (缩略为:BPH),过去叫做前列腺肥大,多发生于50岁以上的老年人。据欧美等国统计,大于60岁老年男性中其发病率约为60%以上;在大于80岁老年男性中其发病率则高达80%以上。以往一直以为,年龄大和睾丸分泌的一种称为雄激素的激素是导致前列腺增生的两个最重要的因素。在半个世纪内,国人发生前列腺增生的两大传统因素并无改变,而前列腺增生的发病率却上升如此之大,可见传统的观点无法完全解释。学者们推断这可能与人们的总热量、脂肪和动物性蛋白摄进量的增加也有密切的关系,此中奥秘尚未揭晓。较为公认的前列腺增生的可能原因有:(1)过度的性活动,使性器官充血,前列腺组织因持久淤血而发生增生。(2)前列腺慢性炎症未彻底治愈,或精阜炎等,使得前列腺组织充血而增生。(3)缺乏体育锻炼,动脉血管易于硬化,前列腺局部的血液循环不良,也会导致本病。(4)经常酗酒或长期饮酒,嗜食辛辣等刺激性食品,刺激前列腺组织发生增生。二、前列腺增生的病理机制那么,作为前列腺增生主要症状的排尿不畅具体有哪些表现呢,以及这些表现的机制又是什么呢?排尿不畅具体可表现为排尿无力、尿线变细和尿滴沥、夜尿增多、尿潴留甚至血尿、尿失禁和肾功能不全等,这些都是前列腺增生导致尿路堵塞而引起的。具体的病理生理机制如下:(1)由于前列腺增生引起排尿阻力的增加,使膀胱逼尿肌过度收缩,从而导致了逼尿肌代偿性肥厚,膀胱三角区为膀胱之最敏感区域,因此极少量的尿液即可刺激三角区,使人产生尿意,而夜间尿频更为明显。并伴有排尿起始迟缓,尿线无力,尿中断或滴沥等。(2)当膀胱逼尿肌即使过度收缩也不能将尿液完全排空时而出现残余尿,此时膀胱已处于失代偿状态,若遇受凉、饮酒、憋尿等诱因即可引起交感神经兴奋,继而发生急性尿潴留;少数病人可出现充盈性尿失禁。(3)血尿也是前列腺增生症的常见症状,可由膀胱收缩时覆盖在前列腺的粘膜毛细血管破裂引起,多为一过性,(4)肾功能不全是前列腺增生症引起下尿路阻塞而长期得不到合理治疗的结果。三、前列腺增生的危害膀胱首当其冲。由于尿液排出受阻,膀胱必须用更大的气力才能将尿液通过变窄的尿道排出,因此,膀胱壁的逼尿肌代偿性增厚。当膀胱壁的气力已不能将尿完全排出体外,膀胱壁薄弱的地方还会凸出,形成医学上称之为憩室的病变。增生进一步发展,膀胱壁更加扩张、变薄、无力,此时患者则会出现遗尿现象,医学上称为充盈性尿失禁。接着受累就是上尿路。由于膀胱经常充盈不能有效地排出尿液,肾脏产生的尿液也就不能及时经输尿管运送至膀胱内,结果势必导致肾盂(肾脏内的空腔部分)积水,并且压迫肾实质组织,损害肾脏功能。最后整个泌尿道的阻塞发生之后,感染和结石的合并症相继而来。四、前列腺增生的检查前列腺增生症要及早检查治疗,推荐以下检查方法和项目:a.体格检查:检查前列腺增生患者反应是否迟钝、有无贫血、有无浮肿。b.实验室检查:尿常规留意有无合并尿路感染;血液常规及生化检查:血红蛋白降低,尿素氮升高提示尿毒症。c.肛门指检:检查肛门括约肌张力(区别神经原性膀胱),留意前列腺大小,中央沟是否消失,有无结节,前列腺硬度,有无压痛等。d.肾功能检查检查有无肾功能受损e.超声波检查:可确定前列腺增生的大小和膀胱有无残余尿及其量,此为筛检首选。五、前列腺增生的治疗前列腺增生尚未引起尿路阻塞排尿困难时,毋需治疗。已有症状者,应尽早治疗。因患者多属高龄,治疗时需考虑全身健康状况,尤其是心、肺、肾功能。治疗有手术和药物治疗二种。药物治疗适应于早期轻度尿路阻塞,或全身情况不能耐受切除手术者。无论手术治疗还是药物治疗,均应在医院和医生指导下进行。经尿道前列腺电切术是治疗前列腺增生症“金标准”!手术经尿道进行,无皮肤切口,几乎可完全切除增生腺体组织。手术切除的适应症是:①反复尿路感染或血尿;②反复发作的急性尿潴留;③最大尿流率小于10m1/s;④并发膀胱结石、输尿管反流引起功能损害等。六、前列腺增生的预防对于中老年人来说,重视预防和进行积极的自我保健,对提高生活质量有着重要的意义。由于前列腺增生的病因尚未彻底明了,因此,彻底预防该疾病的发生也是不可能的,但老年男性留意饮食平淡,多食青菜水果,戒烟少酒,填食辛辣,并保持大便通畅,对减轻病情及推迟该病的发生仍有一定价值。
转自 发表者:杨勇适用人群:男性前列腺癌术后尿失禁,女性压力性尿失禁一般信息 每天收缩45次收缩10秒钟休息10秒钟北京大学肿瘤医院泌尿外科杨勇早中晚个三回,每回15次收缩盆底肌训练的体位: 站立位,坐位和躺位如盆底肌收缩力弱,可从每收缩2秒至5秒,逐渐增加至收缩10秒盆底肌肉训练的技巧假设为避免放屁或直肠蠕动而收缩肛门周围肌肉对女性而言要尝试收缩阴道周围肌肉对女性而言试图收缩盆底肌使阴道提向腰骶部尽可能仅收缩盆底肌肉而非全身肌肉避免紧张腹肌、大腿和臀部肌肉每次收缩结束后要缓慢长出气,尽可能放松休息每周可以尝试数次排尿时收缩盆底肌以阻断尿流参考文献Jean E. Kincade, et al. Self-Monitoring and Pelvic Floor Muscle Exercises to Treat Urinary Incontinence UROLOGIC NURSING 2005;25(5):253-263
膀胱过度活动症(OAB)的定义:(OAB)是一种以尿急症状为特征的症候群,常常伴有尿频和夜尿症状,可伴有或不伴有急迫性尿失禁;尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动可其它形式的尿道-膀胱功能障碍;客观检查无明确感染和其它明显的病理学改变。是一综合征或症候群;以症状作为诊断基础,只包括储尿期症状,不含有排尿期症状,现有条件下无感染或其它明显的病理改变证据,尿动力表现:可为逼尿肌过度活动,或其它尿道-膀胱功能障碍OAB中有关症状的定义:尿急:突发、急迫排尿感,且很难被延迟急迫性尿失禁:是指与尿急相伴随、或尿急后立即出现的非随意漏尿 尿频:尿频是病人认为每天排尿太频繁的一种主诉 夜尿:是病人每夜1次或多于1次地醒来排尿的主诉。病因:OAB产生机理不明,有以下学说: 逼尿肌不稳定 膀胱感觉过敏 尿道及盆底肌功能异常 其它:精神行为异常,激素代谢异常检查及诊断:筛选性检查1。病史 典型症状:包括排尿日记评估 其他相关症状 排尿困难 尿失禁 性功能 排便状况 相关病史 泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史 月经、生育、妇科疾病及治疗史 神经系统疾病及治疗史2。 体检 一般体格检查 特殊体格检查 泌尿及男性生殖系统系统 神经系统 女性生殖系统3。实验室检查 尿常规 尿培养 血生化 血清PSA(男性40岁以上)4。泌尿外科特殊检查 尿流率 泌尿系统超声检查(包括残余尿测定)选择性检查:病原学检查:对疑有泌尿或生殖系统感染者进行尿液/前列腺液/尿道分泌物的病原学检查细胞学检查:对疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查KUB、IVU检查:怀疑泌尿系其他疾病泌尿系内腔镜检查:怀疑泌尿系其他疾病CT及核磁共振检查:怀疑泌尿系其他疾病尿动力学检查: 目的 进一步证实OAB 确定有无下尿路梗阻 评估逼尿肌功能 指证 尿流率减低或残余尿多 首选治疗失败或出现尿潴留 在任何侵袭性治疗前 筛选检查发现下尿路功能障碍需进一步评估治疗原则:(一) 首选治疗膀胱训练:方法一:延迟排尿,使每次尿量大于300ml。适应症:尿频、逼尿肌不稳定禁忌症:膀胱压增高(40cmH2O)治疗原理: 重新学习和掌握控制排尿的技能 打断精神因素的恶性循环 降低膀胱的敏感性要求:切实按计划实施治疗配合措施:充分的思想工作 排尿日记 其它方法二:定时排尿 适应症:尿失禁明显 禁忌症:伴有严重尿频 目的:提高生活质量其它行为治疗 生物反馈治疗 盆底肌训练 催眠疗法药物治疗:首选药物:M受体拮抗剂:选择性:索立那新(卫喜康),非选择性:托特罗定(舍尼停)其它可选药物:1.其它M受体拮抗剂: 奥宁、普鲁苯辛2. 三环抗抑郁药: 丙咪嗪3. Ca+2通道阻断剂 异搏停、心痛定4. PGs合成抑制剂 消炎痛平滑肌松弛剂:黄酮哌酯疗效可疑中草药制剂:尚无可信的临床研究报告改变首选治疗的指征:无效不能坚持治疗或要求更换治疗方法出现不可耐受的副作用可能出现不可逆的副作用尿流率明显下降或残余尿量明显增多(二) 二线治疗1. 膀胱灌注:辣椒辣素或RTX原理:辣椒辣素参与膀胱感觉传入2。肉毒毒素膀胱多点注射治疗:原理:抑制逼尿肌收缩3. 神经调节:骶神经电刺激神经调4. 外科手术:应严格掌握指证,仅适用于严重的低顺应性膀胱,膀胱容量过小,且危害上尿路功能,经其他治疗无效者。手术方法有:1) 逼尿肌横断术2) 膀胱自体扩大术3) 肠道膀胱扩大术4) 尿流改道术 灌注后降低感觉传入
膀胱扩大术包括回肠、结肠和回盲肠膀胱扩大术,其中以回肠和乙状结肠膀胱扩大术较为常用。 中文名:肠膀胱扩大术 适应症:非炎症性尿频,膀胱容量在50ml以内者 禁忌症:.严重尿道狭窄,短期内不能治愈者适应症1.泌尿系结核,病肾已切除,膀胱已经瘢痕化,膀胱容量不足100ml,经抗结核药物治疗半年以上,尿内已无脓球、结核菌,体内其他部位结核已稳定者。2.非炎症性尿频,膀胱容量在50ml以内者。3.女性间质性膀胱炎久治不愈者。4.膀胱肿瘤行膀胱部分切除术膀胱容量太小,或膀胱全切除者。5.输尿管乙状结肠吻合术后有严重并发症,不能控制,而下尿路已恢复正常者。禁忌症1.严重尿道狭窄,短期内不能治愈者。2.膀胱尿道括约肌功能不良者。3.回肠或结肠有病变者(如结核性病变或多发性憩室等)。4.全身或泌尿系统仍有进行性结核者。术前准备术前常规肠道准备。麻醉连续硬膜外麻醉或连续腰麻,必要时全身麻醉。手术步骤(一)回肠膀胱扩大术1.切口 自耻骨联合起到耻骨联合和脐部中点,然后折向右上到脐和髂前上棘的中点。2.游离回肠 开腹后,在距回盲瓣15cm处选择一段血运良好、长约15cm的回肠予以切断游离。游离肠袢以生理盐水与1%新霉素溶液反复冲洗,直至回液清晰。将游离肠袢近端缝合关闭,内层用2-0肠线作全层连续缝合,外层用丝线作浆肌层间断缝合。3.回肠膀胱吻合 将弯缩膀胱壁不健康的部分切除,剩余部分与游离回肠袢的远端吻合,内层用2-0铬制肠线作粘膜层连续缝合,外层用细丝线间断缝合 ⑷。吻合口外放香烟引流,自切口下端引出。并从尿道插入留置导尿管,引流膀胱。4.关闭后腹膜 将游离肠袢置于腹膜外,游离肠袢系膜缘与后腹膜缝合,以免形成内疝。然后,逐层缝合腹壁切口。(二)乙状结肠膀胱扩大术1.切口 下腹正中切口,腹膜外分离膀胱;如膀胱太小,不易辨认,可将一金属尿道探子由尿道放入膀胱以助识别。分离范围应超过膀胱上半部。2.分离输尿管 分离时注意保留其供应血管,以备以后切断并与乙状结肠肠袢吻合。3.选择与游离乙状结肠肠袢 于中线切开腹膜,提出乙状结肠,选择适当的乙状结肠肠袢,估计该肠袢游离后必须与膀胱吻合时没有张力,而且游离系膜中保存的乙状结肠动、静脉分支应能维持肠袢足够的血运。游离肠袢的长度约15cm,切断肠管,向游离肠腔内注入1%新霉素溶液和生理盐水,反复冲洗,直至回流液清晰为止。4.恢复肠道连续性 于游离肠袢的左侧,将乙状结肠的近端与远端吻合,以恢复其连续性。吻合前,应将两断端附近的脂肪垂剥离,以免嵌入吻合口影响愈合,形成粪瘘。5.切除病变膀胱 将输尿管在近膀胱处切断,用8号输尿管导管自断端插入肾盂,引开尿流,术后还可作为输尿管结肠吻合处的支架引流。切除膀胱的上部,尽可能切除病变组织,使剩余的膀胱呈一碟形,以减少术后吻合口狭窄的机会。6.吻合游离乙状结肠袢和膀胱后壁 将游离乙状结肠肠袢远端与膀胱作对端吻合,先用细丝线间断缝合吻合口的后壁外层,然后用2-0铬制肠连续缝合后壁的粘膜层。前壁留待输尿管与游离乙状结肠肠袢吻合后缝合。7.吻合输尿管和游离乙状结肠 将输尿管与乙状结肠肠袢作粘膜下隧道法吻合。在结肠带上作长约3~4cm的粘膜外纵切口,形成隧道,将输尿管从隧道远端的粘膜小切口放入肠腔,由乙状结肠肠袢与膀胱吻合口未缝合的前壁拉出,然后作输尿管断端与肠粘膜切口的端侧吻合。再缝合隧道壁以包埋输尿管于隧道内。在膀胱前壁或肠袢前壁另作一小切口,将输尿管导管经此切口拉出并引流到腹壁外,小切口周围用肠线缝合并固定导管。另外,再从尿道插入留置导尿管,引流膀胱。8.吻合游离乙状结肠肠袢和膀胱前壁 将乙状结肠袢与膀胱吻合口的前壁缝合,粘膜层用2-0铬制肠线连续缝合,外层用细丝线间断缝合。9.关闭游离乙状结肠肠袢近端 用2-0铬制肠线将游离乙状结肠肠袢近端作全层连续缝合。从留置导尿管注入生理盐水,检查各缝合口有无漏水。10.固定肠袢、引流、缝合 用细丝线缝合乙状结肠系膜上的缺口,将结肠袢固定于后腹壁,以防肠袢扭转。然后,缝合后腹膜,将乙状结肠肠袢膀胱的吻合口置于腹膜外。冲洗创面,耻骨后间隙放香烟引流,与输尿管导管同自切口下端引出。最后,逐层缝合腹壁切口。术中注意事项以上两种手术均需注意下列事项:1.肠膀胱扩大术最适用于良性的膀胱病变,如结核性挛缩膀胱等。术中应将病变的和无收缩能力的膀胱壁切除,以防尿漏及吻合口破裂。2.游离肠管不宜过长,其长度应不超过15cm,过长可使尿液郁积,肠管膨胀,肠管与尿液的接触面过大,以致发生血液化学改变。3.如输尿管原有狭窄,引起回流和肾盂、输尿管积水,应移植狭窄部近端的输尿管,输尿管不宜分离过长,以免坏死、扭转。4.肠膀胱吻合口宜大,以防术后收缩狭窄。5.采用回肠时,在小儿应在耻骨上“膀胱”放蕈状导管引流,以免大量粘液将导尿管堵塞;采用结肠时,应放输尿管导管引流肾盂,经结肠肠袢或膀胱前壁引出。6.全部吻合口应尽量置于腹膜外,以减少腹膜炎并发症的机会。7.肠膀胱吻合方式很多图3⑴~⑸。其中,T形吻合者,排尿时远端有残余尿;环形吻合者,也有大量残余尿;猫尾形吻合者,排尿作用较好;扇形吻合者,效果最好。术后处理1.禁食1~2日。肠蠕动恢复后进流质饮食。2.术后保症膀胱导尿管通畅,应每日用生理盐水冲洗膀胱,维持膀胱排空1周以上。3.应用抗生素。如原发病为结核,术后还应用抗结核药物。4.注意避免经输尿管引流肾盂的输尿管导管脱出体外,或管腔被粘液堵塞。术后7~9日拔除。5.引流于术后2~3日拔除。
在组织学上,随着男性年龄增加,良性前列腺增生的发病率也随之增加,组织学上的前列腺增生一般发生在35岁以上的男性,没有证据表明小于30岁男性会还有良性前列腺增生,到60岁约50%以上的男性有组织学上的前列腺增生,到80岁时,这一比例高达83% 一、良性前列腺增生的并发症 良性前列腺增生的并发症主要有膀胱结石、尿路感染、尿失禁、输尿管返流和肾功能损害以及尿潴留等。 研究资料表明,前列腺增生患者膀胱结石的发生率3.4%,而正常对照为0.4%,良性前列腺增生患者发病率约为正常人群的9倍;但良性前列腺增生患者的上尿路结石的发病率与正常人群相比没有明显增加。 尿失禁影响很多良性前列腺增生患者的生活质量,最新的MTOPS研究表明良性前列腺增生患者中超过患者接受能力的尿失禁发生率为0.3%。良性前列腺增生由于膀胱出口梗阻导致膀胱过度充盈或膀胱逼尿肌不稳定等机制导致尿潴留。 输尿管返流和肾功能损害。既往研究表明,约13.6%的患者因为肾功能衰竭接受经尿道前列腺电切术。然而最近的MTOPS研究中未发现良性前列腺增生患者出现肾功能不全,但该结果还值得进一步研究,因为有肾功受损的患者可能被排除在外。 尿潴留。良性前列腺增生患者尿潴留有急性尿潴留和慢性尿潴留,如果反复尿潴留(至少有一次拔管后不能排尿或两次尿潴留),则建议患者选择外科手术治疗。急性尿潴留是良性前列腺增生患者最主要的并发症之一,资料表明25~30%的良性前列腺增生患者因为急性尿潴留接受经尿道前列腺电切术;急性尿潴留第一次发生后一周内的复发率为56~64%,而在确诊为良性前列腺增生患者中这一比例高达76~83%。急性尿潴留的原因尚不明确,但可能与感染、膀胱过度扩张、饮酒、性生活、身体虚弱等有关,另外,前列腺梗死也可能是急性尿潴留潜在致病因素。慢性尿潴留由于膀胱出口梗阻可导致肾积水,甚至导致肾功能受损,慢性尿潴留患者如果肾功能正常,可行经尿道前列腺电切术;如果肾功能不全,则应先留置尿管引流尿液,待肾功能恢复正常或接近正常再行经尿道前列腺电切术。 二、良性前列腺增生症的临床进展性 良性前列腺增生的临床发展比较缓慢,关于临床进展的评价指标仍未统一,但迄今为止较为一致的意见是:下尿路症状加重进而使患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、急性尿潴留、反复血尿、反复泌尿系统感染和肾功能受损等,并且良性前列腺增生患者接受外科手术治疗是其病变临床进展性的最终表现形式。 目前资料表明,良性前列腺增生临床进展性的危险因素有年龄、血清PSA、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量和I-PSS评分等。 年龄。研究资料表明良性前列腺增生患者发生急性尿潴留和需要接受外科手术的风险随着年龄增加而增加;其中≥62岁的良性前列腺增生患者发生临床进展的可能性更大。 血清PSA。目前很多研究提示血清PSA可以预测前列腺体积的增加、最大尿流率的改变、急性尿潴留的发生风险和是否接受外壳手术治疗等。MTOPS研究表明血清PSA大于1.6ng/ml的良性前列腺增生患者发生临床进展性的风险更大。 前列腺体积。前列腺体积可以预测良性前列腺增生患者发生急性尿潴留的风险和接受外科手术的可能性。最新的MTOPS研究表明前列腺体积≥31ml的良性前列腺增生患者发生临床进展性的风险明显增加。 最大尿流率。最大尿流率可预测良性前列腺增生患者发生急性尿潴留的风险,最近的MTOPS研究表明最大尿流率<10.6ml/s的良性前列腺增生患者发生临床进展性的风险明显增加。 残余尿量。最近的MTOPS研究表明残余尿量≥39ml的良性前列腺增生患者发生临床进展性的风险明显增加。 I-PSS评分。资料表明I-PSS评分>7分的患者发生急性尿潴留的风险是I-PSS评分<7分患者的4倍。 三、良性前列腺增生患者的体格检查 对于中老年男性进行前列腺直肠指诊(digitalrectalexamination,DRE)非常重要,直肠指诊可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失、肛门括约肌张力情况;直肠指诊时还应仔细触诊整个直肠以排除其他异常。但直肠指诊对前列腺体积的判断仅能粗略评估,经直肠前列腺超声可以精确评估前列腺体积的。 四、良性前列腺增生的辅助检查 ㈠血清PSA水平的检测 良性前列腺增生患者检测血清PSA的重要目的是要排除前列腺癌,血清PSA与患者年龄和种族等有着密切的联系,四十岁以后的男性血清PSA会随着年龄增加有所增加的;同时,不同种族男性血清PSA水平也不一样。 因为前列腺疾病和涉及前列腺的操作可能会影响PSA的测定,所以PSA检测应在前列腺按摩后一周,直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后,射精24小时后,前列腺穿刺一个月后进行;且检测时应无急性前列腺炎和尿储留等疾病。 血清PSA结果的判定:血清总PSA<4.0ng/ml为正常;当总PSA介于4~10ng/ml时,则应参考PSA相关变数,如游离PSA(游离PSA与总PSA的比值,如比值正常,则可认为正常;比值异常,则认为异常)、PSA密度和PSA速率等;血清总PSA<10ng/ml,则为异常。如果血清PSA异常,建议进行B超引导下前列腺穿刺活检,以排除前列腺癌。 ㈡、经直肠前列腺B超 经直肠前列腺B超可以了解前列腺大小、形态、有无异常回声和残余尿量等;并能精确评估前列腺体积。 此外,必要时还可以选择尿动力学检查、膀胱镜检查等。 五、良性前列腺增生的治疗 对于良性前列腺增生患者,前列腺增生引起的下尿路症状以及由此带来的生活质量的下降是治疗措施选择的重要依据。目前,关于良性前列腺增生的治疗主要有观察等待、药物治疗和外科手术等。 (一)、观察等待 对于良性前列腺增生患者来说,观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施,但不等于不采取任何措施,实际上,观察等待包括患者健康教育、对患者进行生活方式的指导和密切随访等丰富内容的。 可以采取观察等待的指证:轻度下尿路症状(I-PSS评分≤7)和中度以上下尿路症状(I-PSS评分≥8)同时生活质量尚未受到明显影响的良性前列腺增生患者,可以采用观察等待。但患者采取观察等待治疗措施之前,应进行全面检查以排除良性前列腺增生的并发症。 关于患者的健康教育。影响采取观察等待治疗的患者了解良性前列腺增生的临床特点;并且要定期进行PSA、经直肠前列腺B超和直肠指诊等检查,以排除前列腺癌。 关于患者生活方式指导。患者夜间或进行社交活动时,应适当限制饮水,可明显减轻尿频症状,但每日饮水应在1500毫升以上;限制酒精和咖啡等刺激性饮料的摄入;进行适当憋尿等膀胱训练方式,以增加膀胱容量从而减轻尿频症状;精神放松训练等。 应对良性前列腺增生患者进行密切随访。应对采取观察等待的良性前列腺增生患者进行定期随访,第一次为采取观察等待治疗后6个月进行,以后每年进行一次,应进行PSA、经直肠前列腺B超和直肠指诊等检查,主要目的是了解病情进展情况,是否有合并症以及有无手术指征,同时需要排除前列腺癌。 (二)、药物治疗 1.α受体阻滞剂 (1)α受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性:α受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体,松弛平滑肌,达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。根据尿路选择性可将α受体阻滞剂分为非选择性α受体阻滞剂(酚苄明,phenoxybenzamine)、选择性α1受体阻滞剂(多沙唑嗪doxazosin、阿夫唑嗪、特拉唑嗪terazosin)和高选择性α1受体阻滞剂(坦索罗辛tamsulosin-α1A>α1D,萘哌地尔naftopidil-α1D>α1A)。 (2)推荐意见:α受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者。推荐坦索罗辛、多沙唑嗪、阿夫唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的药物治疗。可以选择萘哌地尔等应用于BPH的治疗。 (3)临床疗效:α受体阻滞剂临床用于治疗BPH引起的下尿路症状始于20世纪70年代。Djavan和Marberger的Meta分析结果显示:与安慰剂相比,各种α1受体阻滞剂能显著改善患者的症状,使症状评分平均改善30%~40%、最大尿流率提高16%~25%。最初采用的酚苄明具有明显的副作用,因而难以被患者接受。 α受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善,但采用I-PSS评估症状改善应在用药4~6周后进行。连续使用α受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用。一项关于坦索罗辛治疗BPH长达6年的临床研究结果表明,α受体阻滞剂长期使用能够维持稳定的疗效。同时MTOPS研究也证实了单独使用α受体阻滞剂的长期疗效。BPH患者的基线前列腺体积和血清PSA水平不影响α受体阻滞剂的疗效,同时α受体阻滞剂也不影响前列腺体积和血清PSA水平。美国泌尿外科学会BPH诊疗指南制定委员会采用特殊的Bayesian技术进行总结的结果显示,各种α受体阻滞剂的临床疗效相近,副作用有一定的不同。如坦索罗辛引起心血管系统副作 用的发生率较低,但是逆行射精的发生率较高。 (4)α受体阻滞剂治疗急性尿潴留:临床研究的结果显示急性尿潴留BPH患者接受α受体阻滞剂治疗后成功拔除尿管的机会明显高于安慰剂治疗。 (5)副作用:常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、直立性低血压、逆行射精等,直立性低血压更容易发生于老年及高血压患者中。 2.5α-还原酶抑制剂 (1)作用机制:5α-还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变,进而降低前列腺内双氢睾酮的含量,达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。目前在我国国内应用的5α-还原酶抑制剂包括非那雄胺(finasteride)和依立雄胺(epristeride)。 (2)推荐意见:非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者。对于具有BPH临床进展高危性的患者,非那雄胺可用于防止BPH的临床进展,如发生尿潴留或接受手术治疗。应该告知患者如果不接受治疗可能出现BPH临床进展的危险,同时也应充分考虑非那雄胺治疗带来的副作用和较长的疗程。 (3)临床疗效:多项大规模随机临床试验的结果证实了非那雄胺的效果,缩小前列腺体积达20%~30%,改善患者的症状评分约15%,提高尿流率约1.3~1.6ml/s,并能将BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险降低50%左右。研究表明非那雄胺对前列腺体积较大和(或)血清PSA水平较高的患者治疗效果更好。非那雄胺的长期疗效已得到证实,随机对照试验的结果显示使用非那雄胺6个月后获得最大疗效。连续药物治疗6年疗效持续稳定。多项研究显示非那雄胺能降低BPH患者血尿的发生率。研究的资料显示经尿道前列腺电切术前应用非那雄胺(5mg/d,4周以上)能减少前列腺体积较大BPH患者手术中的出血量。 (4)副作用:非那雄胺最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其他,如男性乳房女性化、乳腺痛等。 (5)非那雄胺影响血清PSA水平:非那雄胺能降低血清PSA的水平,服用非那雄胺每天5mg持续1年可使PSA水平减低50%。对于应用非那雄胺的患者,将其血清PSA水平加倍后,不影响其对前列腺癌的检测效能。 (6)依立雄胺:依立雄胺(epristeride)是一种非竞争性5α-还原酶抑制剂,国内一项为期4个月、含2006例的多中心开放临床试验显示,依立雄胺能降低I-PSS评分、增加尿流率、缩小前列腺体积和减少残余尿量。目前尚无来源于随机临床试验的证据。 3.联合治疗联合治疗是指联合应用α受体阻滞剂和5α-还原酶抑制剂治疗BPH。 (1)推荐意见:联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者。BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗。采用联合治疗前应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等。 (2)临床疗效:目前的研究结果证实了联合治疗的长期临床疗效。MTOPS的研究结果显示与安慰剂相比,多沙唑嗪和非那雄胺均显著降低BPH临床进展的危险;而多沙唑嗪和非那雄胺的联合治疗进一步降低了BPH临床进展的危险。进一步分析结果发现当前列腺体积大于或等于25ml时,联合治疗降低BPH临床进展危险性的效果显著优于多沙唑嗪或非那雄胺单药治疗。 4.中药和植物制剂中医药对我国医药卫生事业的发展以及中华民族的健康具有不可磨灭的贡献。目前应用于BPH临床治疗的中药种类很多,请参照中医或中西医结合学会的推荐意见开展治疗。 (三)外科治疗 1.外科治疗目的BPH是一种进展性疾病,部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量的影响和并发症。 2.外科治疗适应证重度BPH患者或下尿路症状已明显影响生活质量者可选择手术治疗,尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者,可以考虑外科治疗。 当BPH导致以下并发症时,建议采用外科治疗:①反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留);②反复血尿,5α-还原酶抑制剂治疗无效;③反复泌尿系感染;④膀胱结石;⑤继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害),BPH患者合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛,临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者,应当考虑外科治疗。残余尿量的测定对BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的参考价值,但因其重复测量的不稳定性、个体间的差异以及不能鉴别下尿路梗阻和膀胱收缩无力等因素,目前认为不能确定可以作为手术指征的残余尿量上限。但残余尿明显增多以 致充溢性尿失禁的BPH患者应当考虑外科治疗。 泌尿外科医生选择何种治疗方式应当尊重患者的意愿。外科治疗方式的选择应当综合考虑医生个人经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。 3.外科治疗方式BPH的外科治疗包括一般手术治疗、激光治疗以及其他治 疗方式。BPH治疗效果主要反映在患者主观症状(如I-PSS评分)和客观指标(如最大尿流率)的改变。治疗方法的评价则应考虑治疗效果、并发症以及社会经济条件等综合因素。 (1)一般手术:经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术(transurethralresectionoftheprostate,TURP)、经尿道前列腺切开术(transurethralincisionoftheprostate,TUIP)以及开放性前列腺摘除术。目前TURP仍是BPH治疗的“金标准”。各种外科手术方法的治疗效果与TURP接近或相似,但适用范围和并发症有所差别。作为TURP或TUIP的替代治疗手段,经尿道前列腺电气化术(transurethralelectrovaporizationoftheprostate,TUVP)和经尿道前列腺等离子双极电切术(bipolartransurethralplasmaKineticprostatectomy,TUPKP)目前也应用于外科治疗。所有上述各种治疗手段均能够改善BPH患者70%以上的下尿路症状。 1)TURP:主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者,技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制。因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症(经尿道电切综合征,TUR-syndrome)发生率约2%,危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等。TURP手术时间延长,经尿道电切综合征的发生风险明显增加。需要输血的概率约2%~5%。术后各种并发症的发生率:尿失禁约1%~2.2%,逆行射精约65%~70%,膀胱颈挛缩约4%。尿道狭窄约3.8%。 2)TUIP:适用于前列腺体积小于30ml,且无中叶增生的患者。TUIP治疗后患者下尿路症状的改善程度与TURP相似。与TURP相比,并发症更少,出血及需要输血危险性降低,逆行射精发生率低、手术时间及住院时间缩短。但远期复发率较TURP高 3)开放性前列腺摘除术:主要适用于前列腺体积大于80ml的患者,特别是合并膀胱结石或合并膀胱憩室需一并手术者。常用术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。需要输血的概率高于TURP。术后各种并发症的发生率:尿失禁约1%,逆行射精约80%,膀胱颈挛缩约1.8%,尿道狭窄约2.6%。对勃起功能的影响可能与手术无关。 4)TUVP:适用于凝血功能较差和前列腺体积较小的BPH患者。是TUIP或TURP的另外一种选择,与TURP比较止血效果更好。远期并发症与TURP相似。 5)TUPKP:是使用等离子双极电切系统,并以与单极TURP相似的方式进行经尿道前列腺切除手术。采用生理盐水为术中冲洗液。术中出血及TURS发生。 六、饮食与前列腺增生 尽管迄今为止没有令人信服的证据表明饮食因素在良性前列腺增生中起主要作用,但人们还是进行了不少有益的探索。 研究表明,男性如摄入蔬菜、豆腐和红肉等与良性前列腺增生的发病风险呈明显的负相关(其中摄入蔬菜较多的男性的比值比为0.78);但良性前列腺增生的发病风险与西式饮食习惯关系不大。 研究表明食用动物脂肪会增加罹患良性前列腺增生风险比约31%,食用多不饱和脂肪酸会增加27%,而摄入蛋白质则会降低风险比15%;每日食用红肉者风险比为1.38,而饮酒者的风险比为0.67,食用蔬菜较多者风险比0.68;支持食用番茄红素、补充锌和维生素D会降低良性前列腺增生风险的证据不足,补充抗氧化物质不能降低其发病风险。 番茄红素与良性前列腺增生。研究发现每天服用15毫克番茄红素的试验组的血清前列腺特异性抗原明显降低,前列腺体积没有继续增大,国际前列腺症状评分(I-PSS)也明显降低,因此作者认为番茄红素能阻止良性前列腺增生的疾病进展。 绿茶与良性前列腺增生。研究提示绿茶茶多酚不仅能降低前列腺癌的发病风险,而且能改善下尿路症状,有利于良性前列腺增生的治疗。 硒与良性前列腺增生。硒是人体必需的微量元素之一,虽然有人主张补硒有助于良性前列腺增生的预防,但最近研究表明适量补充硒不能对良性前列腺增生的细胞产生生长抑制,也不能引起其发生细胞凋亡。
患者:检查及化验:癌胚抗原(CEA)(酶免法) 1.40 ng/ml 0―5 F-PSA/T-PSA 0.24 ↓ > 0.25 游离前列腺特异性抗原(F-PSA)(发光) 0.13 ng/ml 0―1 甲胎蛋白(AFP)(酶免法) 2.00 ng/ml 0―20 癌抗原19-9(CA19-9)(发光) 18.47 U/ml 0―39 前列腺特异性抗原(T-PSA)(发光) 0.54 ng/ml 0―5 治疗情况:无治疗 上述结果是体检报告病史:高血压史,男性,有尿频尿急的现象,晨尿颜色深,麻烦医生帮着分析下,这是什么病?病情严重不?临沂市人民医院泌尿外科邵志强: 所列检验结果:癌胚抗原(CEA)(酶免法) 1.40 ng/ml 0―5 F-PSA/T-PSA 0.24 ↓ > 0.25 游离前列腺特异性抗原(F-PSA)(发光) 0.13 ng/ml 0―1 甲胎蛋白(AFP)(酶免法) 2.00 ng/ml 0―20 癌抗原19-9(CA19-9)(发光) 18.47 U/ml 0―39 前列腺特异性抗原(T-PSA)(发光) 0.54 ng/ml 0―5均无异常。 老年男性,尿频、尿急,首先考虑前列腺增生症。不知有无排尿困难(费力、尿不尽等),夜尿增多?可查前列腺B超,尿常规,了解前列腺大小、有无尿路感染。关于前列腺增生症可参考我科普文章。 患者:万分感谢邵大夫。我把部分体检结果发上来,麻烦您在看下,谢谢了!盆腔超声 项目 结果 其他 前列腺彩超 前列腺大小约(4.2)×(3.7)cm,内回声均匀,形态规整、边缘清晰。 检查所见 前列腺增大 尿常规 项目 结果 单位 参考范围 隐血(ERY) neg PH值(PH) 6.50 4.5―8 比重(SG) 1.015 1.004―1.03 尿胆元(UBG) neg 葡萄糖(GLU) neg 白细胞(LEU) neg 胆红素(BIL) neg 酮体(KET) neg 蛋白质(PRO) neg 亚硝酸盐(NIT) neg 晚上起床估计要2次临沂市人民医院泌尿外科邵志强: 不好意思,这几天没上线,今天才答复您。 综合分析,您现在是前列腺增生早期表现,没有尿路感染。 建议:白天适量多饮水(每天1500ml左右),如果有排尿费力,可服用多沙唑嗪缓释片(1片/晚)。 患者:非常感谢邵大夫,我开始以为是前列腺癌呢,吓了好几天。这下放心了。非常感谢您。临沂市人民医院泌尿外科邵志强:PSA与前列腺癌关系:大部分前列腺癌患者(70%以上)PSA升高,TPSA(总前列腺特异性抗原)大于10高度怀疑前列腺癌,4-10之间,F/T(游离前列腺特异性抗原/总前列腺特异性抗原)越低可能性越大,比值小于0.1,癌可能性大于80%,比值大于0.25,癌可能性小于10%。 您TPSA很低,暂不考虑。(可动态监测,如果每年递增大于0.75,也需进一步检查)